【豫网讯】2016年9月1日，风景如画的意大利撒丁岛。郑州市第九人民医院老年科二病区专家胡丹华大夫开启了在萨萨里大学医学院为期3个月的参观学习。是学习研修，是学习交流，更为郑州市九院妙攻老年病之玉提供了新的医学理念。

　　参观内科综合病房、长期护理病房等相关科室……胡丹华：“感谢医院各级领导和病区主任对此次学习的大力支持和帮助。通过此次学习，我的个人在业务方面得到了拓展和提高，收获颇丰，圆满完成了研修任务。”

　　印象最深：两场关于“意大利国家医疗服务体系”讲座

　　学习之初，印象最深的就是大学公共卫生和预防医学系的Antonio Azara教授专程为我们进行了两场关于“意大利国家医疗服务体系”的讲座。通过讲座，我详尽的了解了意大利以及欧洲的医疗现状，中西文化和制度的差异。

　　众所周知，意大利是自英国之后的第一个在医疗服务系统中实行统一原则的欧洲国家，在全国范围内实行统一的卫生资源分配以及全面的医疗卫生服务。2014年的全球信息资讯领先提供商Bloomberg将各国国家医疗卫生系统效率进行排名，意大利位列第3，其医疗体系的先进性可见一斑。意大利国家医疗卫生保障制度比较完善，实现免费医疗体制的全民覆盖，并且在医疗服务系统中实行统一原则：医疗服务于意大利所有公民，完全平等，所以不同出身、不同等级在医疗上没有差别。而且内容广泛，包括一般医疗服务、儿童专科服务、慢性病基本用药、住院治疗、康复和急性期后住院病人的长期护理、检查和实验室诊断以及其他早期诊断和预防的专项服务，救护车、直升飞机、住院陪护、膳食费用也均免费，医疗政策向弱势群体倾斜，有利保障了低收入人群的医疗。

　　意大利健康保健体系：三个不同层次的公共机构

　　意大利健康保健体系由三个不同层次的公共机构组成：中央政府、大区医疗机构和地方医疗局。中央政府负责制定总体的规划，包括医疗投入、制定符合欧盟政策的购买药品和器械的规则，按人数和经济水平将资金分配到各大区，各大区拥有自己的医疗运作模式，大区再分配到地方医院，大区内的医院之间是合作互补的关系，为了节约医疗资源，保证收支平衡，各医院之间配备的医疗技术均有不同，以避免医疗资源的浪费，所以不同大区的居民可以跨区看病，非常方便。

　　意大利的医院：分为AUSL(地方医疗局)和AOU(大学医院)两种

　　意大利的医院分为AUSL(地方医疗局)和AOU(大学医院)两种。AUSL为一级、二级医院，学科分级少;AOU为三级医院，学科分级较细，为国家医院，必须依附大学而建。郑州市九院胡丹华:“我们所在的萨萨里大学附属医院就是后者”。

　　三级医院主要负责疑难病、少见病的诊治，一、二级医院和三级医院之间有完善的转诊体系，三级医院的病人在病情稳定后可以转入相应的一、二级医院，不占用三级医院的资源，而一、二级医院的病人如果有需要的话也可以转至三级医院治疗，病人的所有化验结果在意大利各级医院之间均被承认。而初级医疗保健体系也非常成熟，家庭医生几乎全民覆盖，在这里家庭医生负责包括诊断、治疗、家庭护理、康复以及预防、健康促进和健康教育活动等，还负责注射疫苗，肿瘤筛查，心理辅导等多方面的工作，有利于慢性疾病的家庭护理，疾病的初级筛查、预约、分诊，很大程度缩减了就医的时间，节省医疗资源。国内由于人口基数大，医疗保障还没有达到这个水平，但我们仍然在不懈努力，希望有一天会有更符合中国国情的惠及全民的举措出现。

　　萨萨里大学医院

　　意大利的行政区域被划分为20个大区(5个特别自治区)、下设103个省，8088个市镇，萨萨里是位于撒丁岛北部的港口城市，是萨萨里省的首府，是撒丁岛除大区首府卡利亚里外的人口最多的一个城市。萨萨里大学建于1562年，是一所拥有数百年历史的公立大学，目前开设13个院系，培养了许多优秀的人才，其中有著名的诺贝尔医学奖的获得者Daniel Bovet，在校园楼道里摆放着曾经各个时期学校的名人的雕像，从陈设和布置上都可以看到百年名校的缩影。但与国内相对集中的大学不同，这边的学校主校区非常的小，各个院系是分散的，甚至不在同一个城市，其中一个研究中心位于阿尔盖罗海边一个环境优美、非常安静的地方，通过参观我们看到了很多精尖的门类繁多的研究项目，令人赞叹，意大利人专注、追求完美的性格也可见一斑。

　　郑州市九院胡丹华介绍说：“期间我们有幸参加了萨萨里大学的开学典礼，身着传统服饰的校长以及老师代表进行了精彩的演讲，其后学生会代表的“华丽”出场和热情洋溢的搞笑演讲给我们留下了深刻的印象，因为这些在国内的各大开学典礼上都是从未见过的场面和形式，整个典礼庄重而诙谐，虽然有些遗憾演讲内容都是意大利语，不过Tonito先生为我们进行了部分讲解，非常感谢，尽管有语言的障碍，我们身临其境依然能够感受他们浓厚的历史积淀和大学文化气息”。

　　萨萨里大学医院是一所集医疗保健、教学和科研为一体的教学医院，以有效性、适宜性和高效性为原则，包括一个去年合并的市立医院，一共两个院区，目前总床位数1000张左右。郑州市九院老年科胡丹华大夫被安排的进修医院就在这个市公立医院院区，前后一共三栋楼，中间有连廊连接，方便患者和医务人员到达各个检查科室及部门。

　　萨萨里医院内部和国内相比有一些不同之处，比如：1、医院占地面积都不是很大，所以病房、门诊、辅助科室会分散在各个楼层，有些相关的科室会相对集中，比如骨科、骨科手术室、石膏室、理疗科，还有放射科和卒中单元，会一定程度节省就诊检查时间，并不是所有科室都有门诊，有的门诊就在病房旁边，所以有时会在病房看到一些复诊的门诊病人，而且都需要提前预约。手术室也是分散的，不同的外科都有各自的手术室。2、分科详细、人性化，除了常规的内外急诊外，还有镇痛门诊、心脏康复中心、长期护理病房、烧伤中心、凝血疾病、医院急诊心理学等，并且很注重个人隐私，男女病区是独立的，如果是一楼层的话病区也会从中一分两半收治病人。3、病人一般都是通过急诊科初步处理后再分流到各个病区，在萨萨里经常可以看到救护车疾驰而过，在这里病人如果需要就诊需要拨打“118”急救电话，由急救中心根据病情决定去往哪家医院，而不能由病人选择。急诊室根据病情，将病人分成红、黄、绿、蓝、白，前三个等级需真正需要及时处理的病人，直接进入快捷通道，完全免费。后两个等级并不需要紧急处理，可以通过门诊预约，择期诊治的病人则需排队，有时需要几个小时，而且检查治疗费用全部自费，这样就起到有效分流，提高工作效率的作用。

　　学习他山之“石”——科室

　　(一)内科综合病房：受益于健康的地中海饮食和良好的心态，撒丁岛人们普遍比较长寿，我所在医院里面约60%以上都是老年人。内科综合病房一共2层楼，分别为男、女病区，共有56张病床，14名医生， 14名护士，8名护工，整个高效有序，床位周转很快，平均住院日约7.3天。病房里窗明几净，非常整洁，无论是床单被褥，还是卫生间的水池、地板都异常的干净，病房的设施突出人性化，多功能病床可以满足病人各种受限的体位要求，床头柜附带有一个可以拆分移动的平板车，供病人吃饭、饮水，不用的时候方便收纳，不占空间。

　　1、令人称赞的工作态度：医院每天分3班制，早班、下午班和夜班，没有常规的交班晨会，各个小组的值班医生各自进行交接，一般是八点半就九点左右，由于会一直工作到下午两三点，所以中间会有coffe time(不得不提的是意大利的咖啡真是名不虚传，即便是自助机的味道都很棒，我想好的产品应该和他们细腻认真的处事态度有直接关系)。虽然意大利给人的普遍印象是很松散，但在医院里我看到的却是忙碌、高效的另一番场面，上午一般比较忙碌，护士七点钟就要开始工作，医生除了交接病人外还需要查看、打印检查结果，整理病例，一般开始查房都在十点半到十一点开始，然后是与家属沟通时间。我的带教老师是个3个孩子的妈妈，非常敬业，对待患者真诚、负责，也给了我许多帮助，在这里，无论是刚毕业的实习生、医生、护士，还是护工、清洁员，都能感受到他们热爱自己的岗位，非常努力工作，而且很开心，乐于帮助别人，这种正能量的工作态度深深感染了我。

　　2、不注重形式，注重内容：习惯了国内工作时条条框框的要求和制度，来到这里反差就比较明显，这里病房都是格式化病历，医嘱和病程记录都是手写的，没有形式上的限制，医嘱单甚至可以根据自己的习惯用荧光笔标记暂停的医嘱，不拘泥形式，不过更一目了然，反而不容易出错，病程记录相对简单，查房时就随手记录，不过时效性很强，扼要记录病人的主要情况，有时候就是几行甚至几个单词，给人的感觉非常简明高效。但是这些并不影响他们的工作质量，相比之下更注重内容，经常进行各种讨论，关于某个问题不论职称或者职务，大家都可以畅所欲言，氛围很浓烈，查房时一定会有责护陪同，共同认真进行查体，观察和交流病情变化，医生的基本功都很好，彩超都是主管医师完成的，科主任每隔一天参加查房，每次都会耐心地向我们讲解病人存在的问题和注意事项，给了我们很多指导意见和帮助。科室每周都会组织病例讨论，两个病区的医生都会参加学习，年轻医师准备并汇报病例，虽然讲的都是意大利语，但是课件都是要求英语完成的，很值得我们学习。

　　3、疾病诊治范围：科室以老年人为主，较为常见的疾病分别是心衰、肿瘤、COPD、肝脏疾病(HCV、肿瘤)、贫血，因为老年患者居多，伴发疾病很多，常见合并有肺部感染、尿路感染、糖尿病并发症、脑血管疾病，还见到几例吉尔伯特综合症、地中海贫血，多发性骨髓瘤、格林巴利综合症的患者。病人一般都是通过急诊入院，并在那里进行初步处理，按照疾病的紧急程度，有时相对轻的患者从入院到送到病房需要等待5-6个小时。关于治疗上一般都是以口服药物为主，静脉药物较少，治疗方面多遵循各种指南进行，和国内比较相似，也处于试验阶段的新药的临床观察，比如治疗丙肝的Daklinza，效果非常不错。科室配备有血气分析仪和彩超机，这两项检查一般在科室进行。相对更注重病人的生存质量，对于进食困难的病人以肠外营养支持，胃肠造瘘病人比较少见。疼痛的病人每天都有疼痛评分，肿瘤晚期的病人会经过疼痛门诊医师会诊后进行止痛治疗。如果病情需要也会在床旁进行无创机械通气和透析。由于是综合科室，科间会诊很常见，需要转科的一般都要等待，特别是重症监护室需要经过严格的评估才能转入，一些影像学和内镜检查发出申请后会自动预约时间，但是由于每天检查都有一定的限制，有时病人需要等待很多天才能排到。

　　4、没有流程的流程更加完善：在这边医院很少见到流程类的东西，他们解释到在处理问题时每个情况都不一样，不拘泥一成不变的形式，随后的观察发现也的却如此，特别是综合病房，疾病种类相对复杂，对于不同的患者和疾病，需要进行不同的处理，在一些原则之内会有发散的思维，考虑问题很全面。这里的检查项目比较完善，例如贫血患者，会常规进行潜血、铁蛋白、结合珠蛋白、总铁结合能力、G6-PDH、 叶酸、维生素B12测定、乳酸脱氢酶、胃肠内镜检查。由于这里贫血的发病率很高，在出院病历的首页会特别标注G6-PDH值水平，以利于快速筛查病人的情况，都会向出院病人邮寄住院时的检查报告和一些注意事项，也便于下次就诊时医生参考，定期会进行随访。其实我们所谓的流程对他们而言已经运用的灵活自如了，给我的感觉就是没有流程的流程更加完善。

　　(二)长期护理病房

　　经过向主任申请，有机会到长期护理病房进行参观学习，这个病区和老年科、胃肠科是一个大科室，以这个病区规模最大，约28张床位，病人的情况和我们科室比较相似：

　　1、这里收治的患者基本是医院其他科室转入的患者，多为诊断相对明确，不需要再进行过多的检查，治疗尚未足疗程，需要继续观察的患者，大多为生活半自理状态，基本生活护理又护工完成，每天3-4次翻身更换护理垫，包括身体擦拭，非常认真仔细，尽量保证患者舒适。病房均为多功能床，有上下左右倾斜等各种体位选择，床头上方有一个拉手，可以方便一些清醒患者移动身体使用，另外床头会给病人一个小的简易的调节遥控，床尾有遥控板，便于医护人员改变体位，科室有单独的洗浴房，每周给病人洗澡一次，病房里收拾的很干净整洁，没有什么异味，这里三餐是定点配送的，内容符合当地人的饮食习惯，蔬菜、肉和主食、水果、酸奶很丰富，餐车也很干净，很值得我们借鉴。

　　2、这样的病房在萨萨里只有三个，分布在不同的医院，病人一般住院周期是3周左右，有的痊愈回家，有的仍然需要帮助的会申请HOME CARE，在意大利家庭护理分为RSA、ADI两个系统，其中ADI是有家庭医生和护士定期上门检查的，非常适合那些需要长期的照护的病人，又没有必要反复跑医院，也一定程度节省了医疗资源。

　　3、其他科室的病人如果需要转入长期护理病房会发出申请，都会有一张关于病人评估表，关于意识状况、营养状况、家庭居住情况、自理能力以及有无造瘘、携带管道等情况。然后会进行一个叫MPI(MULTIDIMENSIONAL PROGNOSTIC INDEX)的多维预后指数评估表，关于日常生活能力(ADL、IADL非常细化，包括能不能自己上厕所、洗澡、买东西、作家务)、心理状况(SPMSQ)、褥疮风险(SMITH)、疾病累积(CIRS)、营养状况评估(MNA)等方面，最后根据相应的选择进行评分，分为轻重中三个级别，测评表也会夹在病历里面，另外就是一张疼痛量表，每天都要如实填写，以便于随时评估患者的整体情况。这里和老年科的病人几乎很相似，面对这样的老年患者，体质很差，记忆力和言表表达也不如从前，这里的医生表现出更多的是关爱和耐心，每天早上和老师一起查房，轻轻地拉一下他们的手，给他们一声问候、一个微笑，都能抚慰病人的心灵，我还记得有位九十多岁的老奶奶第一次见到我就颤巍巍地拿出笔记本让我把名字写给她看，使我非常地感动，这是每个人对生命的尊重。

　　图为和长期护理病房的老师们的合影

　　(三)老年科病房

　　老年科病房也是经过申请后进行参观学习的，病房大概有20张床位，均为65岁以上老年患者，病人情况和内科相似，一共6名医生，科主任是位五十岁左右的女性，非常温和有礼，非常热爱老年事业。每天早上医生会有病人交接讨论时间，其实类似我们的晨交班。病人的生活护理也完全由护工完成，褥疮由护士负责进行换药，期间有机会和护士进行了交流，她们对我们医院的负压治疗褥疮比较感兴趣，而且对治疗效果也非常赞叹。但是在观念上我们还是有所不同的，比如说对鼻饲管的置入，对高龄衰竭患者的治疗理念。

　　收获和感想：

　　1、完善的医疗体系，一流的急救系统：前面提到意大利具有完善的医疗体系，更全面地保障了全民身心健康，其中的家庭护理能够使更多的老年患者回归家庭、社会，而且使医疗资源得到优化，在我们国内也面临着老龄化社会的到来，给社会和家庭以及有效的医疗资源都带来巨大的压力，虽然中西方体制存在差异，但是也许从这方面启发也能使我们的“医养结合”做的更好。此外医院方面专门为我们安排参观了这里的118急救系统，在整个撒丁岛有2个这样的调度中心，从地图上看可以看到岛中间有一条分界线分为南北两块，分别位于撒丁岛上前两个最大的城市卡迪里亚和萨萨里，这里的救援车辆分为很多种类，与国内不同的是有的车上面只有志愿者，有的只有护士，有的只有医生，取决于患者求救时的情况派车。救援设备也比较齐全，车辆包括急诊摩托车，各种不同型号的汽车，甚至直升机(用于山地和海洋救援)，其中大型的救护车上面携带有很多的救援物品，甚至包括帐篷和行军床，适合那些大型的救援任务，也会对救援医生提前进行除医学知识外的专业技能的训练。在撒丁岛，从儿童开始就普及118救助的知识，恶意呼叫118也是要负责任的。从调度中心的显示屏上，可以通过各种标志更准确的实时监控到车辆的现状，通过颜色区分不同严重程度的疾病情况。通过参观学习我们了解到了当地118中心的日常工作和他们的完善的系统，优化的流程，感受到了“专业、严谨、优良”，和整个医疗体系的成熟，医务人员对待生命的专注和执着，一切以病人的出发点为主，优化医疗资源，为病人提供最便捷和安全的就医途径，真正使病人受益才能长远发展。

　　2、在意大利要想成为一名医生需要在医学院校学习6年，经过严格的考试之后才能顺利毕业，毕业后要在医院进行专科化培训3年，层层考核才能成就一名合格的医生，这边的实习生每天都要经过主任和带教师的各种提问，自己动手做彩超检查，抽血气拿去检测，然后需要在各个科室进行轮转，这一点和国内很相似，所以在这里见到的临床医生业务知识都很扎实，动手操作能力也很强。正因为考核制度如此严格，这里的医生薪酬和地位都比较高，也很受社会的尊重，医患关系非常融洽，患者和家属对医生非常信任，此外再加上全民免费医疗制度，在这里很难看到医闹、纠纷等现象，也使我们国内医生羡慕不已。此外，我们整个学习期间安排了丰富的讲座和研讨会，为我们展示了包括内科、外科、康复等等方面的优势，使我们更为全面地学习了他们先进的技术和理念，其中和这边的老师关于PRP技术(富血小板血浆)的临床应用进行了详细的交流和学习，有待回国后深入研究其在我们老年患者创面治疗中的应用可行性。

　　3、美不胜收的风景，真诚友善的朋友：我们所在的撒丁岛被称成“天堂的拐角”，是一块美丽而淡泊的圣地，无论是阿尔盖罗蓝天碧海的港口还是斯汀蒂诺优美蜿蜒的海岸线都像是画卷一样楚楚动人，在学习工作之余能够在海风沙滩下沐浴温暖的阳光，非常舒适惬意，实在是此次学习的意外收获。而我们所在的萨萨里，是一个安静、整洁的城镇，没有高楼大厦、没有宽阔的马路，也没有熙熙攘攘的人群，但是环境宜人，即便是窄窄的街道也会清晰地划出人行道和自行车道，走在路口机动车都会主动让行，而且注重环保，每个路口都可以看到不同颜色的分类的垃圾桶，还有供人们自取用来清理自己爱犬粪便的塑料袋子。这里的人们非常地懂得如何好好工作，更懂得如何享受生活，在这里生活节奏比较慢，下午和周末即使是商店也会关门停业，他们需要自己的时间留给自己和家人，还有他们的爱犬，路边随时随地都会看到悠闲地喝着咖啡聊着天的意大利人，夏季的沙滩经常能够看到一家人，甚至带着几个月的宝宝下海游泳，享受他们的假期。人们也非常友好和善，走到哪里都会有人主动向我们问好，无论是在医院还是其他地方，当需要帮助时他们都很热情，在异国他乡也能够感觉到温暖。

　　写在学习之后的话：学校除了学习方面完善的安排，也为我们提供了舒适的居住条件和丰盛的饮食，对于以上帮助一并表示感谢!感谢团队的同学们在这段时间互相关照!非常感谢TEMC组织为我们提供了如此宝贵的学习机会，使得中意医生能有这样的平台进行交流切磋，更感谢TEMC组织各位老师在学习中全程给予的指导、关心和帮助!今后，我们将学以致用，努力提高，不断进步!